Síndrome do Desfiladeiro Torácico
A Síndrome do desfiladeiro Torácico(SDT) é também conhecida como Síndrome da Compressão Neurovascular. Foi descrita pela primeira vez por Hunald em 1743 como uma doença causada por compressão da primeira costela cervical.(24) Trata-se de uma síndrome cujas pricipais sintomatologias são as dores e parestesias no membro superior. Pode ser subdividida em duas categorias, a neurológica e vascular, pois pode causar uma grande variedade de sintomas por compressão do plexo braquial, vasos subclávios, artéria e veia axilar em diversos pontos de compressão durante os seus trajetos da região cervical para o membro superior. (29)
Trata-se de uma síndrome pouco compreendida, difícil de diagnosticar e de difícil tratamento.(30)
A)Anatomia
Os nervos de C5 a T1 saem do foramen intervertebral para formarem o plexo braquial, que sai da região cervical entre os músculos escalenos médio e anterior. Os principais vasos (artéria e veia subclávia) saem do mediastino e passam através e envolta dos músculos escalenos. A artéria subclávia sai do arco aórtico e se junta com o plexo braquial na superfície anterior do músculo escaleno médio. Os músculos escalenos médio e anterior se originam do processo transverso de da vértebra cervical mais alta e se inserem no primeiro arco costal. O plexo braquial e a artéria subclávia viajam entre esses dois músculos, acima do primeiro arco costal e abaixo da clavícula. A veia subclávia passa sobre o primeiro arco costal e anterior ao músculo escaleno anterior, antes de se juntar à artéria e ao plexo braquial.(19) As raizes nervosas de C8 à T1 que contribuem para a o fascículo medial do nervo ulnar, e é a raiz nervosa mais caudal, são as raizas mais afetadas pela pressão dos arcos costais que passam abaixo. (31)
O desfiladeiro torácico é a região compreendida entre o primeiro arco costal e a clavícula abaixo, o tendão do músculo peitoral e o processo coracóide acima, e os músculos escalenos médio e anterior lateral e medialmente, respectivamente. (19)
O triângulo interescaleno é formado pelo músculo escaleno médio, anterior e o primeiro arco costal. Qualquer alteração que diminua o espaço efetivo dessas áreas podem causar compressão das estruturas que passam através desse triângulo anatòmico, como a artéria subclávia e o plexo braquial.
O espaço costo clavicular é a região compreendida entre a clavícula, superiormente, o primeiro arco costal, inferiormente, o processo transverso de C7 posteriormente e a articulação costocondral, anteriormente. Qualquer alteração que diminua esse espaço pode comprimir as estruturas neurovasculares que aí passam.
Outra região importante é o espaço subcoracóide, localizada imediatamente posterior à origem do músculo peitoral menor do coracóide. Nessa região ocorre compressão principalmente em abdução e rotação externa máxima.(31)
B) Fisiopatologia
Desde a primeira descrição de Hunaldi em 1743, outras etiologias para essa síndrome foram descritas, como bandas fibrosas, primeira costela torácica e hipertrofia dos músculos escalenos.(24) O uso repetitivo do membro superior em abdução e rotação extrna, coloca o atleta de arremesso sob risco de lesão neurovascular. Qualquer fator que aumente a angulação ou diminua os espaços acima citados podem resultar em compressão das estruturas neurovasculares e a sintomatologia da Síndrome do Desfiladeiro Torácico. O edema muscular por trauma, a hipertrofia muscular e exercícios podem iniciar os sintomas. Outros fatores que podem contribuir para a ocorrência da síndrome são, arterioesclerose, , fraqueza muscular, alterações anatômicas e postura inadequada(32), não muito comuns em atletas. Além disso os atletas que realizam esportes de arremesso, que realizam diversos movimentos rotacionais com o membro superior, como os atletas de baseball, criam um mecanismo de estiramento repetitivo da artéria axilar e vasos circunflexos escapulares.(24). A SDT pode ocorrer em atletas com uma depressão importante da cintura escapular, ou com hipertrofia excessiva do músculo trapézio e musculatura cervical, como em levantadores de peso.
A SDT pode ocorrer em jogadores de tenis ou baseball por hipertrofiamscular do membro dominante e depressão da cintura escapular, o que tem sido visto em outros atletas como nadadores, corredores, jogadores de futebol americano e lutadores.
O plexo braquial e os vasos subclávios podem ser comprimidos pelos músculos escalenos ou pela primeira costela cervical, como descrita inicialmente, ou por calos ósseos formados por sequela de fraturas na região cervical e primeira costela. (19)
C) Avaliação clínica
O atleta típico é o arremessador, mas também existe descrição de jogadores volei, levantadores de peso, Kayakers, jogadores de golfe e tenis. Normalmente acomete o membro dominante.
Os pacientes podem apresentar apenas sintomas de peso ou fácil fadigabilidade no braço durante a atividade física. A dor é exacerbada com o uso do braço.
Normalmente esses pacientes tem alguma manifestação de isquemia distal, como cianose de extremidades, intolerância ao frio, parestesias, ulcerações locais e até gangrena. O fenômeno de Reynaud unilateral pode estar presente.
Ao exame físico, esses pacientes podem apresentar pulso arterial normal com o braço ao lado do corpo. Um exame neurologico e motor deve ser realizado para excluir outras possíveis causas. Existem relatos de que, independentemente da causa, os sintomas neurológicos estão presentes em 94 a 97% dos pacientes.(19) Apesar dos pacientes poderem se queixar de toda a extremidade afetada, normalmente os sintomas são da distribuição do tronco inferior ou do nevo ulnar. Os jogadores de tenis e baseball podem se queixar de falta de força para segurar na raquete e no taco devido à fraqueza da musculatura intrínseca.
Os pacientes com alterações arteriais podem ter pele fria e entumecida , peso e dor na extremidade acometida, além de extremidade mais fria do que a contralateral.(24) Os pacientes com alterações venosas irão se queixar de edema, peso, endurecimento e possíveis manchas no membro, principalmente após as atividades. Além disso, podem notar aumento do calibre do sistema venoso periférico. Deve ser realizada a manobra de Adson, que consiste em solicitar ao paciente que vire a cabeça para o lado acometido, com o pescoço em extensão, enquanto se realiza uma abdução e leve extensão do membro. A manobra é realizada enquanto se mede a pulsação arterial ipsilateral. Os resultados positivos compreendem a diminuição ou abolição do pulso arterial ou reprodução das parestesias.. Na manobra de Wright se realiza a abdução e rotação externa do membro acometido enquanto palpa-se o pulso arterial ipsilateral, sendo o teste positivo quando ocorre diminuição do pulso ou reprodução da parestesia. A manobra de stress de Ross é realizada, solicitando-se ao paciente que realize abdução e rotação externa máximas, com o cotovelo a 90 graus , e que realize movimentos repetitivos de abrir e fechar as mãos. A manobra é positiva quando existe reprodução dos sintomas ou sensação de peso e fadiga.
È importante a ausculta do pulso arterial durante a realização dessas manobras, pois um sopro pode indicar a SDT de origem arterial. (19, 24)
D) Exames Complementares
Inicialmente as radiografias devem ser realizadas, no intuito de avaliar a presença de costela cervical, consolidação viciosa de fraturas, principalmente da clavícula, além de outras alterações ósseas como espondilose cervical, diminuição dos espaços intervertebrais cervicais, osteófitos causando compressão de estruturas. A radiografia torácica pode revelar um tumor de Pancoast como causa de compressão. A Ressonância Magnética pode ser útil na avaliação de alterações cervicais degenerativas ou hérnias de disco. Quando os exames de imagem não levam ao diagnóstico e se suspeita de alterações vasculares, pode ser realizado o ultrassom doppler como exame inicial, por ser um método não invasivo de avaliar as artérias e veias axilares. A arteriografia pode ser utilizada como método confirmatório, devendo ser realizada tanto em posição neutra como em movimentos provocativos. A Angio Ressonância também pode ser utilizada nesses raros casos de SDT vascular.
A Eletroneuromiografia pode ser positiva nos casos clássicos, porém não exclui o diagnõstico quando negativos. Isso ocorre porque os sintomas são normalmente intermitentes, sem déficits neurológicos fixos que possam ser identificados por esse exame.(19)
E) Diagnósticos diferenciais
Existem uma série de diagnósticos diferenciais, dentre eles, podemos citar a hérnia de disco cervicxal, neurite braquial, Síndrome do túnel do carpo, Síndrome do túnel cubital, insuficiencia arterial devido à doença vascular oclusiva, trombose venosa profunda, distrofia simpático reflexa, tumores malignos pulmonares, torácicos, cervicais e craniano e angina.(19)
F) Tratamento
O tratamento inicial é conservador, uma vez que tenha sido descartada qualquer alteração vascular mais grave. O tratamento conservador inclui repouso, anti-inflamatórios, fortalecimento da musculatura da cintura escapular, de modo a melhorar o equilíbrio muscular. Deve-se realizar exercícios posturais e repouso relativo para minimizar a irritação repetitiva das estruturas envolvidas. Existem outras modalidades como o ultrassom e a estimulação nervosa percutânea que são recomendados. O tratamento conservador parece ser efetivo em 67 à 90% dos casos. (19, 32, 33)
O tratamento invasivo dos pacientes com lesões isquemicas axilares, subclávio ou ramos se faz inicalmente com medicações trombolíticas para dissolução de trombos digitais. Não parece ser efetivo para êmbolos mais proximais. No entanto, esses pacientes mostram boa resposta com o uso de trombolíticos seguido do tratamento cirúrgico da fonte de compressão .(24)
Quando presente a insuficiência vascular aguda ou a disfunção neurológica progressiva, o tratamento cirúrgico deve ser instituido de imediato. O tratamento cirúrgico também está indicado para os pacientes que tem dor refratária ao tratamento clínico.(19)
O objetivo primário da cirurgia é a excisão da primeira costela e da costela cervical ou banda fibrosa, se presentes, com excisão de qualquer tecido mole que esteja comprimindo as estruturas vasculo nervosas. (31) A via de acesso utilizada varia na literatura podendo ser supraclavicular, subclavicular, transaxilar, posterior ou combinada (19,31,24)
No pós operatório, o atleta normalmente inicia a mobilidade passiva do ombro logo após a cicatrização da ferida operátória, mobilidade ativa com 6 semanas , exercícios leves com 8 semanas e atividades de arremesso com 12 semanasmas poderá retornar às atividades por volta de 4 meses após a cirurgia. (24)
O sucesso do tratamento cirurgico varia de 70 a 90%, com piores resultados nos pacientes com SDT relacionada ao trabalho.(19)
