Lesão do nervo torácico longo
A lesão do nervo torácico longo tem sido descrita em diversas modalidades esportivas como tenis, volei, arco e flexa, golfe, ginástica olímpica, boliche, levantamento de peso, futebol, hockey e tiro ao alvo.(1)
A)Anatomia
O nervo torácico longo se origina do ramo anterior de C5 à C7, podendo ter contribuição de C8 em 8% dos pacientes. Trata-se de um nervo puramente motor que inerva o m. serrátil anterior. Em aproximadamente 20% dos pacientes existe contribuição de nervos intercostais. As raízes de C5 e C6 passam pelo músculo escaleno médio e se juntam com a raiz de C7 que passa entre o escaleno médio e anterior. Essas três raízes unem-se distalmente aos músculos escalenos e formam o nervo torácico longo. O nervo passa anteriomente ao músculo escaleno posterior e atravessa distalmente e lateralmente, passando abaixo da clavícula e entre a primeiro e segundo arcos costais. O nervo então atravessa a parede torácica para a borda externa do serrátil anterior. O nervo torácico longo tem de 22 à 24cm de comprimento.(19)
O serrátil anterior se origina do primeiro ao nono arco costal e se insere na borda anteromedial da escápula. As fibras superiores do serrátil anterior se inserem no ângulo superior da escápula, agindo como estabilizador da escápula nos estágios iniciais da abdução. As fibras mediais se inserem na borda vertebral da escápula, agindo na protrusão da escápula. As fibras inferiores se inserem no ângulo inferior da escápula, atuando como rotadores primários da escápula durante a abdução.
B) Fisiopatologia
O músculo serrátil anterior recebe inervação apenas do nervo torácico longo. A lesão desse nervo leva à paralisia do músculo, ocasionando alteração da estabilidade e força do ombro.
A lesão do nervo torácico longo pode ter duas etiologias principais, traumática e atraumática, podendo também ser ocasionada por infecção e lesão pós operatória. A maioria das etiologias parece ter causa mecânica.O trauma agudo ou repetitivo tem sido identificado como a causa mais comum de lesão desse nervo. A lesão do torácico longo, normalmente ocorre isoladamente, sem comprometimento de outros nervos do plexo braquial.(20)Em uma das maiores séries publicadas, Vastamaki et al avaliaram 197 pacientes com paralisia do serrátil anterior e encontraram 26% cuja etiologia era traumática, 35% dos casos eram relacionados à atividades esportivas ou no trabalho. A lesão iatrogènica correspondeu a 11% dos casos e infecção em 7%.
O trauma repetitivo é uma causa frequente de lesão do nervo torácico longo, principalmente em atletas. Normalmente, em suas atividades de arremesso, a distância entre os pontos fixos do nervo praticamente dobra, levando à um estiramento do nervo. (19,21). Essa posição de arremesso, que causa o estiramento do nervo é comum em atletas que praticam baseball, futebol americano, volei e tenis, dentre outros. O microtrauma repetitivo pode causar lesão da microvasculatura neural, ocasionando os sintomas. Kauppila et al, em seu trabalho mostrou que um local de potencial dano ao nervo torácico longo é da porção anterior para inferior da escápula, onde o nervo está exposto à tração e compressão. Mostrou também que o suprimento sanguíneo para a parte inferior do músculo e a porção mais inferior do nervo deriva da artéria subescapular através do ângulo inferior da escápula. Portanto a lesão do nervo pode ser ocasionada por um baixo suprimento sanguíneo epidural ocasionado por tração e compressão da artéria.(21)
O nervo torácico longo é suscetível à lesão por ter seu trajeto subcutâneo quando atravessa o músculo peitoral maior entre o quarto e quinto arco costal.(19)
As causas não traumáticas incluem a compressão entre os músculos escalenos médio e posterior, entre a clavícula e o segundo arco costal , entre o segundo arco costal e o coracóide, por compressão no ângulo inferior da escápula ou por uma bursa inflamada. (19)
Diversos esportes tem sido implicados como causa de paralisia do serrátil anterior com trauma por tração (isolado ou repetitivo) do nervo torácico longo. Em uma série, o trauma repetitivo do tenis e arco e flexa foram apontados como causa de lesão em 5 de 20 pacientes. Outros esportes que são apontados como causadores desse tipo de trauma são o basquete, futebol americano, golfe, ginástica olímpica e luta livre.
D) Avaliação clínica
Os atletas com essa alteração normalmente se queixam de dor ou desconforto no ombro, região cervical e escápula, com piora durante as atividades ou quando direcionam a cabeça para um lado e elevam o braço afetado contralateral. No início dos sintomas, a dor não é severa o suficiente para afastar o atleta de suas atividades, podendo a dor persistir por apenas 2 ou 3 semanas. Os atletas podem notar diminuição do rendimento durante a atividade esportiva, como velocidade e força. O paciente pode se queixar de alteração escapular, como escápula alada ou de instabilidade glenoumeral, bursite subacromial, assim como história de envolvimento com esportes de arremesso com uso repetitivo do ombro.
No exame físico pode-se observar a escápula alada, pricipalmente quando se solicita ao paciente para que faça um apoio do corpo sobre os braços (como uma flexão na parede), além disso observa-se diminuição da força de flexão ativa. Pode-se observar uma alteração no ritmo escapulo-torácico além de atrofia do musculo serrátil anterior em casos mais avançados. Gregg et al, observaram que os pacientes com paralisia total do serrátil anterior são incapazes de levantar o membro afetado acima de 110 graus(24).
F) Exames complementares
Os exames utilizados para a avaliação da lesão do nervo torácico longo incluem as radiografias, pricipalmente para avaliação de alterações cervicais e presença de outras alterações ósseas como calcificações ou consolidações viciosas(portanto indicadas apenas se existir história se trauma ou dor cervical). As eletroneuromiografias são úteis para confirmar o diagnóstico, documentar a severidade da lesão nervosa e acompanhar a recuperação, com a realização de exames sequenciais a cada 3 ou 4 meses. (24)
G) Tratamento
Normalmente, a lesão atraumática do nervo torácico longo tem resolução em até 1 ano, porém, casos de Síndrome de Personage-Turner podem demorar até 3 anos para recuperação.
A lesão do nervo torácico longo, normalmente tem um bom prognóstico, sendo que o tratamento conservador deve ser introduzido inicialmente. O tratamento conservador consiste em anti-inflamatórios não hormonais, repouso relativo (evitando-se levantamento de peso, ou atividades que piorem os sintomas), manutenção da amplitude de movimento do ombro, fortalecimento da musculatura acessória (principalmente o trapézio, rombóides e elevadores da escápula) e possivelmente o uso de órteses para dar suporte e manter a escápula junto à parede torácica, evitando o estiramento do m.trapézio. (19) O uso de órteses em atletas deve ser limitado à fase aguda da reabilitação, porque o uso prolongado é normalmente limitante para o esporte competitivo.(24)
As indicações cirúrgicas incluem sintomas que persistem por mais de 1 à 2 anos apesar do tratamento conservador e sem melhora eletroneuromiográfica.
Dentre as opções de tratamento cirúrgico estão descritas as transferências musculares (peitoral maior e menor, rombóides e redondo menor)(19), as fusões escápulo-torácicas(22). Normalmente esses procedimentos não possibilitam ao atleta o retorno às suas atividades esportivas normais. Felizmente o tratamento cirurgico é raramente necessário. (25)
Em 2002, Noerdlinger et al, publicaram um trabalho onde eram avaliados 15 pacientes tratados com transferência do peitoral maior com uso de enxerto de fascia lata, o autor encontrou bons resultados quanto a dor e melhora da função. (23)
H)Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial da lesão do nervo torácico longo inclui as patologias cervicais, Síndrome de Personage- Turner, tendinite ou lesão do manguito rotador, capsulite adesiva, artrose glenoumeral ou acromioclavicular, instabilidade glenoumeral e síndrome do Desfiladeiro Torácico. É importante o diagnóstico diferencial entre as diversas causas de escápula alada ( paralisia do m.trapézio, do n. Acessório, do n. escapular dorsal, osteocondromas, consolidação viciosa, contratura de partes moles, agenesia muscular ou bursite escapulotorácica.
5- Lesão do nervo espinhal acessório
A)Anatomia
O nervo acessório (11º par craniano) é um nervo motor puro que inerva os músculos trapézio e esternocleidomastóideo. O nervo sai do forame jugular na base do crânio, passa através do terço superior do esternocleidomastóideo e atravessa o triângulo posterior do pescoço. È nesse ponto que ele é superficial e vulnerável à lesões. O nervo penetra no m. trapézio, sendo o nervo motor predominante desse músculo. As raizes nervosas de C3 à C4 também inervam esse músculo. Para alguns autores essa inervação promove apenas propriocepção. O nervo acessório é pequeno em diâmetro, medindo apena de 1 a 3 mm.. (25)
O músculo trapézio apresenta basicamente 3 tipos de fibras em sua função. As fibras superiores são responsáveis pela rotação superior e elevação da escápula. As fibras mediais estabilizam e retraem a escápula e as fibras inferiores rodam inferiormente e abaixam a escápula. O trapézio é o único músculo do corpo que eleva e lateraliza o topo da escápula e com ela todo o membro superior. Portanto, dentre as mais importantes funções são impedir a queda do ombro, auxiliar na abdução do braço e permitir o uso do braço em atividades de arremesso. (19)
B) Fisiopatologia
O nervo acessório tem um trajeto subcutâneo, sendo então suscetível à lesão. Dentre os mecanismos de trauma, incluem o trauma penetrante, trauma por explosão ou estiramento do nervo, lesão iatrogênica por dissecção na região cervical por tumor, massa subcutânea ou cisto ou lesão durante uma biópsia de linfonodo. (19)A lesão desse nervo em atletas não é frequente, apesar de relatos na literatura de lesão em jogadores de hockey, futebol americano, esqui e luta livre, normalmente por trauma direto ou tração. (24,25) Na maioria dos casos houve recuperação total da função nervosa com a observação.
C) Avaliação Clínica
Os pacientes com lesão do nervo espinhal acessório frequentemente se queixam de dor, fraqueza e deformidade . Além da disfunção do trapézio, o esternocleidomastóideo está frequentemente envolvido. Os atletas se queixam de dificuldade em abduzir ou elevar totalmente o braço durante as atividades de arremesso.
As lesões desse nervo causam assimetria da linha do pescoço, escápula alada, fraqueza para elevação frontal, principalmente acima da linha horizontal e fraqueza para abdução. Os pacientes podem se queixas de dor e peso no ombro. A perda do ritmo escápulo-torácico, com queda e rotação da escápula podem causar impacto subacromial e dor. A dor também pode ser causada por espasmo muscular, capsulite adesiva associada e dor radicular por tração do plexo braquial devido à queda do ombro.
Muitos pacientes podem conviver com essa disfunção, porém, os atletas que realizam atividades esportivas de arremesso, ou que necessitam utilizar os membros superiores acima do nível dos olhos, ficam extremamente prejudicados com essa lesão.
Ao exame físico observa-se assimetria entre os dois ombros, podendo haver atrofia e espasmos musculares. Existe assimetria do ritmo escápulo-torácico e escápula alada, com a escápula desviada e rodada lateralmente e inferiormente. Ao exame de força, nota-se fraqueza à elevação e abdução contra a resistência.(19) O teste de peso de Neer pode documentar a fadiga muscular, quando solicita ao paciente que mantenha erguido um peso ou um objeto com o braço em flexão frontal de 90 graus. (19, 24)
D) Exames Complementares
As radiografias do ombro, coluna cervical e tórax são realizadas. Apesar de raramente diagnósticas, são importantes na exclusão de alterações ósseas. A Tomografia Computadorizada e a Ressonância Magnética não são necessárias, e deverão ser solicitadas, eventualmente, de acordo com a história e exame físico.
A Eletroneuromiografia pode ser solicitada após 3 meses de história para o diagnóstico e pode ser solicitada a cada 6 semanas para acompanhamento da recuperação neurológica. Deve-se fazer uma investigação de todos os músculos potenciais para transferência. A ENMG negativa ou inconclusiva não exclui a possibilidade de paralisia do trapézio. (19,24).
E) Tratamento
A história natural da lesão do nervo acessório depende de sua etiologia. Os traumas por estiramento ou compressão tendem a se recuperar em 12 meses. Lesões penetrantes ou cortantes não tendem a se recuperar e necessitam de intervenção cirúrgica precoce.
O tratamento conservador deve ser instituido nos pacientes precocemente, dentre as modalidades de tratamento, pode-se incluir a fisioterapia, no intuito de maximizar a função dos estabilizadores da escápula restantes, enquanto o m.trapézio se recupera. Pode-se utilizar a estimulação elétrica, calor e frio local e estimulação elétrica nervosa transcutânea.
As indicações cirurgicas, segundo Bigliani et al, inclui os pacientes dor crônica e instabilidade escapular por pelo menos 1 ano ou confirmação de perda de função do músculo trapézio em um paciente ativo e saudável no qual não houve melhora com o tratamento conservador. (26,27)
Dentre as opções de tratamento cirúrgico, o tratamento clássico foi a estabilização da escápula com enxertos de fascia lata e transferência do elevador da escápula com ou sem enxerto de fascia lata. Porém esses procedimentos não apresentavam bons resultados devido ao estiramento dos enxertos ou incapacidade do elevador da escápula de substituir o trapézio. O tratamento cirurgico através de neurólises, enxertos nervosos ou neurotizações têm resultados variados na literatura. (19, 24,26,27,28)
Outro procedimento utilizado chama-se procedimento de Eden-Lange, que consiste em tranferencia do elevador da escápula e rombóides maior e menor. Além disso existe a posssibilidade de fusão escápulo-torácica, principalmente indicados para pacientes com alta demanda fucional. Esses tratamentos são considerados de salvação e permitem uma melhora da função apenas para atividades diárias, dificilmente capacitarão os atletas de retornarem às suas atividades.
